© Annette Schelb, 1997



Die Wiedergeburt der NEUROENDOSKOPIE


Der gewählte Titel scheint ein wenig unpassend für einen Artikel über eine chirurgische Technik, er trifft das Thema aber dennoch sehr gut. Wir haben nämlich wirklich die Wiedergeburt dieses eigentlich schon recht alten Verfahrens erlebt. Durch die rasante technische Entwicklung in den siebziger und achtziger Jahren unseres Jahrhunderts und wohl mehr noch durch die Verfeinerung anästhesiologischer Fertigkeiten hat sie einen neuen Stellenwert und neue Einsatzmöglichkeiten in der Chirurgie bekommen.
Im wesentlichen bedeutet Neuroendoskopie, mit Hilfe eines Miniatur-Teleskops, also eines winzigen Endoskops, in das Innere des Nervensystems zu blicken. Naturgemäß waren die Hohlräume, die das Gehirn umgeben (Subarachnoidal- und Subduralraum) und diejenigen innerhalb des Gehirnes (die Ventrikel, d. h. die beiden Seitenventrikel sowie der dritte und der vierte Ventrikel) die ersten Bereiche, die mit dem Endoskop erkundet wurden.
Die „alten“ Verfahren hatten unter anderem darin bestanden, Anteile des den Liquor produzierenden Plexus chorioideus im Bereich der Seitenventrikel zu entfernen (so verfuhr Dandy in den vierziger Jahren). Wir müssen uns daran erinnern, daß die Behandlung des Hydrocephalus in dieser Zeit kaum möglich war: Liquor-Ableitung durch Shunts wurde erst in den sechziger Jahren möglich. Der dürftige Erfolg dieser antiquierten Methoden, unzureichende und umständlich zu handhabende Arbeitsgeräte und -ausrüstungen und nicht zuletzt die im Vergleich zu heute geradezu ärmlichen oder gar nicht vorhandenen anästhesiologischen Möglichkeiten und schließlich katastrophale Komplikationen ließen die Neuroendoskopie letztlich scheitern.
Das Interesse an diesem Operationsverfahren wurde erst wieder neu belebt, als internistisch tätige Ärzte mit gewissem Neid ihren neurochirurgisch tätigen Kollegen beim Endoskopieren und endoskopischen Operieren in verschiedenen Körperhöhlen zuzuschauen Gelegenheit hatten.
Techniken wie Gastroskopie (Blick in den Magen), Bronchoskopie (Blick in die Luftwege), Colonoskopie (Blick in den Dickdarm), Cystoskopie (Blick in die Harnblase) und Arthroskopie (Blick in die Gelenke) - im deutschen Sprachgebrauch verwendet man den Ausdruck ‚Spiegelung’ - verdanken wir enorme Fortschritte bei der Entwicklung neuer medizinischer Geräte und Einrichtungen mit einem erfreulichen Effekt: Der Einsatz dieser Geräte erlebte einen gewaltigen Aufschwung mit dem Erfolg, daß sowohl Ärzte als auch Patienten sich mit endoskopischer Technik anfreunden konnten. 
Ein weiterer revolutionärer Schritt war die Glasfaseroptik: die Leitung von Licht und von Bildern durch flexible synthetische Fasern. Diese technische Neuerung machte die ehedem verwendeten starren und großvolumigen Endoskope überflüssig. Vereinzelt hatte wohl ein in den intern-medizinischen Disziplinen verwendetes Endoskop den Weg in die Neurochirurgie gefunden - und blieb nicht selten als ‚Dauerleihgabe’ dort. So wurde der Weg gebahnt, die Neuroendoskopie als Technik auch offiziell in anderen Fachbereichen zu etablieren.
Zugleich mit der Entwicklung der Mikroskopischen Neurochirurgie in den sechziger Jahren vollzog sich - quasi am Rande - die Ausstattung mit den inzwischen produzierten Errungenschaften der Elektronik wie etwa Video-Kameras und entsprechende Monitore. Die Kombination der gesamten zur Verfügung stehenden Möglichkeiten in diesem Bereich machten die Neuroendoskopie zu einer sicheren und gut zu handhabenden Technik. Mit dem Beginn der Produktion spezieller Neuro-Endoskope in den achtziger Jahren erhielt die Neuroendoskopie schließlich ihren festen Platz in der Neurochirurgie.
Die üblicherweise verwendeten Neuroendoskope sind entweder starr oder flexibel, je nachdem, ob Bild und Licht durch eine Linse oder durch eine flexible Glasfaseroptik geleitet werden. Ausdrücke für diese Methoden sind: Schlüsselloch-Chirurgie oder minimal-invasive Chirurgie. Doch selbst der Ausdruck „minimal-invasiv“ ist fast schon übertrieben: Auch nach einer Operation in der Tiefe des Gehirns unter Einsatz von elektrischem Strom und Laser bleibt nichts zurück - außer einer Narbe.
Der Zugang zum Gehirn ist in der Tat winzig: Normalerweise bleibt tatsächlich nur eine 3 cm lange Narbe über einem Bohrloch durch den Schädel in der Größe einer Ein-Pfund-Münze oder vielleicht bald in der Größe eines Euro als Hinweis, daß hier das Instrument des Neurochirurgen seinen Weg nahm.
Die Wahl des Zugangsweges, des „Eingangs“, ist die erste Schwierigkeit, die sich stellt, wenn ein neuroendoskopischer Eingriff konzipiert wird. Mit der Öffnung des Schädels bringt die traditionelle Neurochirurgie den Operateur rasch an den eigentlichen Ort des Geschehens.
Die Neuroendoskopie hingegen sucht nach tief gelegenen und oft sehr kleinen Zielen. Um dorthin zu kommen, muß eine vergleichsweise große Distanz durch gesundes oder krankes Hirngewebe überwunden werden, welches nicht beschädigt werden darf. Das bedeutet: Bei der „Passage“ durch das Gehirn ist der Bewegungsspielraum begrenzt. Welche Art von Endoskop auch benutzt wird, es muß immer in gerader Linie gearbeitet werden.
Um Unsicherheiten auszuschließen, benutzen manche Neurochirurgen deshalb eine stereotaktische bildgebende Diagnostik vom Kopf des Patienten (CT oder MRT), das „Zielgebiet“ wird mit Computerunterstützung ermittelt. Dies kann oft Stunden dauern (und auch Stunden unter Narkose) – womit dann einer der Hauptvorteile der Neuroendoskopie, nämlich die Geschwindigkeit, verloren geht. Die wesentliche Forderung ist also: Der Eingriff mag noch so kompliziert sein - er muß dennoch möglichst schnell durchgeführt werden und darf den Patienten nur so gering wie möglich belasten. Dies erfordert eine aufwendige prä-operative Planung.
Die meisten neuroendoskopischen  Eingriffe dienen der Hydrocephalus-Behandlung, dabei üblicherweise der Punktion des dritten Ventrikels (“third-ventriculostomy“). Der dritte Ventrikel ist nach rechts und links durch die Monro’sche Öffnung, Foramen Monroi, verbunden und ferner durch einen engen Kanal, den Aquädukt, mit dem tiefer gelegenen Hohlraum, dem vierten Ventrikel. Die meisten Probleme treten im Zusammenhang mit diesem engen Kanal auf und haben zur Folge, daß Blutungen der Seitenventrikel entstehen können - woraus ein obstruktiver Hydrocephalus werden kann. Bei Hydrocephalus-Patienten mit erweiterten Ventrikeln gibt es einen geraden Weg vom höchsten Punkt des Schädels durch einen der beiden Seitenventrikel hinunter zum Boden des dritten Ventrikels. Dieser Boden ist sehr dünn und mittels Elektrosonde oder Laser leicht zu öffnen. Die Öffnung des Bodens des dritten Ventrikels ermöglicht dem Liquor cerebrospinalis, über einen alternativen, aber doch natürlichen Weg abzulaufen. Die so erzielte Minderung des Hirndrucks ermöglicht eine bessere Hirnfunktion.
Wir betrachten jeden neuen Fall von Hydrocephalus unabhängig vom Alter (d.h. vom Frühgeborenen bis zum Erwachsenen) als einen endoskopisch zu behandelnden. Die einzige Einschränkung für eine solche Behandlung sind unpassierbare Ventrikel. Die Öffnungen, die die Seitenventrikel mit dem dritten Ventrikel verbinden, müssen so groß (ca. 5 mm) sein, daß das Endoskop hindurchpaßt, und dies kann schon in der prä-operativen Diagnostik dargestellt werden.
Der Eingriff dauert etwa zwanzig Minuten und ist in geübter Hand relativ sicher. Komplikationen sind selten (in der Fachliteratur unter 5 %). Todesfälle sind extrem selten, können aber - wie bei allen chirurgischen Eingriffen - nie ganz ausgeschlossen werden. Der Erfolg in der Hydrocephalus-Behandlung schwankt zwischen 60 und 80 %.
Der Hauptvorteil bei der Punktion des dritten Ventrikels gegenüber der herkömmlichen Methode ist die Vermeidung eines Shunts und der daraus entstehenden Probleme. Dennoch ist dieses Verfahren keine Wunderbehandlung bei Hydrocephalus.
Es gibt auch Fehlschläge. Solche kommen vor bei technischen Problemen wie etwa unerwarteten anatomischen Verhältnissen im „Zielgebiet“, wodurch die „Ventrikulostomie“ gefährlich werden kann. Und manche Fehlschläge bleiben einfach ungeklärt: In einer Minderzahl der Fälle ist der Eingriff technisch einwandfrei, und dennoch ist der Hydrocephalus nicht beseitigt. Einige der betroffenen Patienten litten an Vorerkrankungen wie z. B. Meningitis (Hirnhautentzündung) oder Haemorrhage (Hirnblutung) mit möglicher Änderung der Liquordynamik.
In der post-operativen Diagnostik (meist MRT) funktioniert die „third ventriculostomy“, aber im Ergebnis kann der Patient den Liquor trotzdem nicht absorbieren.
Unglücklicherweise gibt es bis heute keine Übereinstimmung in der Beurteilung dieser Fälle, die eine sichere Aussage darüber erlauben würde, welche Patienten von diesem Eingriff tatsächlich profitieren würden. Dennoch behandeln wir Patienten nach Meningitis oder Hirnblutung weiterhin auf diese Weise, denn wir erreichen bei etwa einem Drittel der Patienten eine deutliche Besserung des Hydrocephalus.
Eine einfache Lösung wäre es, den Liquor durch einen Shunt abzuleiten, aber wir sind der Meinung, daß es immerhin ein kleiner Triumph ist, wenn ein Shunt (und die daraus resultierende Abhängigkeit des Patienten) vermieden werden kann. Gleiches gilt für die Abhängigkeit von einem einmal gelegten Shunt. Jeder Patient mit Symptomen von Shunt-Malfunktion gilt grundsätzlich als Anwärter für die „third ventriculostomy“. Auch hier müssen die vorab erwähnten Kriterien gegeben sein: Die Ventrikel müssen bestimmbar und passierbar sein. Auf diese Weise wurde eine beachtliche Zahl vormaliger Shunt-Patienten shuntunabhängig. Der alte Shunt bleibt liegen, weil seine Entfernung keinen Vorteil brächte, allerdings wird der distale Katheter mit einer Naht blockiert, um sicherzustellen, daß der Shunt vollständig funktionsuntüchtig ist.
Der Kaliber des Endoskops ist der Grund, warum Patienten, die an einer Überdrainage leiden (“Schlitz-Ventrikel-Syndrom“), von der „third ventriculostomy“ ausgeschlossen sind. Die Gründe sind technischer Art. Es ist einfach nicht genügend Raum vorhanden, um das Endoskop zu plazieren. Bei Patienten mit Spina bifida und begleitendem Hydrocephalus kann die fast immer vorhandene ‚Herniation der Kleinhirntonsillen’ bewirken, daß die Hohlräume um das Gehirn herum blockiert sind (Chiari-Malformation die bewirkt, daß Teile des Kleinhirns auf das Rückenmark drücken). Dies und die bei diesen Patienten oft abweichenden anatomischen Verhältnisse mag Aussagen erklären, denen zufolge die „Ventrikulostomie“ bei diesen Patienten relativ häufig fehlschlägt. Die „Ventrikulostomie“ sollte aber dennoch immer mit in die Überlegungen zur Behandlung einbezogen werden.
Andere Indikationen für die Neuroendoskopie sind tiefsitzende, ventrikelnahe Hirntumoren und zystische Läsionen, die den normalen Liquorfluß im Gehirn blockieren.
Ein weiterer Fortschritt ist die Endoskopie der Hohlräume, die das Gehirn umgeben. Sie ist dem Chirurgen eine große Erleichterung bei heiklen mikrochirurgischen Situationen mit begrenzter Sicht und engem Spielraum: z.B. Abklemmen von Aneurysmen (eine Deformation von Blutgefäßen) oder bei der Operation eines Akustikus-Neurinoms (ein Tumor des Hörnervs).
Wir führen zur Zeit zwei Neuroendoskopien pro Woche durch und erzielen im großen und ganzen gute Erfolge. Auch nach zwei Jahren geht es den meisten unserer nachbetreuten Patienten immer noch gut. Es gibt keine „Späteffekte“, die sich auf die Endoskopie zurückführen lassen. Nur bei einem Patienten war eine erneute Endoskopie notwendig.
Als primär visuelle Technik unterscheidet sich die Neuroendoskopie von der konventionellen Neurochirurgie - sie kommt ohne Berührung, Tasten oder Druck aus. Der Eingriff selbst wird bei der Durchführung auf dem Bildschirm mitverfolgt. Dieser Bildschirm ist allerdings nur zweidimensional und nicht dreidimensional wie die mikroskopische Neurochirurgie. Der Operateur ist außerdem abhängiger von der ihn umgebenden High Technology als der konventionell arbeitende Neurochirurg - sie kann ausfallen oder falsch bedient werden.
Die vorgenannten Punkte machen deutlich, warum die Neuro-Endoskopie sich technisch grundlegend von der konventionellen Neurochirurgie unterscheidet und nicht einfach ‚im Vorbeigehen’ erlernt werden kann.
Die Chance, während der Ausbildung mit dieser Technik in Berührung zu kommen, ist eher gering. Ausreichende Übung ist aber unverzichtbar. Mit Hilfe der Industrie wurde daher eine internationale Gruppe gebildet, um weiteren Interessenten, die diese Technik erlernen und die sich mit ihrer Anwendung vertraut machen wollen, Neuroendoskopie-Kurse anbieten zu können. Die nunmehr wohlbelegten
Vorzüge dieser Technik - sie kann inzwischen als Standard betrachtet werden - bestätigen die Neuroendoskopie in ihrer Funktion als wichtige Ergänzung für die Neurochirurgie und als einen Durchbruch in der Behandlung von Hydrocephalus.

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